УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация
Пациентка 29 лет, поступила в гинекологическое отделение.

Жалобы
На обильные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез заболевания
Считает себя больной последние 2-е недели, когда после обильной менструации, кровянистые выделения продолжились. Последние 2 месяца менструации стали обильными, более 150 мл, со сгустками, болезненные.

Анамнез жизни
Детские инфекции: краснуха в 9 лет.
Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает.
Травмы, операции отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Менструации с 11 лет, установились не сразу, через 3 года, по 5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные.
Беременностей не было.
Гинекологические заболевания: в ювенильном периоде маточное кровотечение, купировалось приемом транексамовой кислоты; фолликулярная киста правого яичника 6 мес. назад.

Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Телосложение правильное, повышенного питания. Рост 169 см, вес 96 кг. ИМТ 33,6 кг/м².
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов в сердце при аускультации не выслушивается. Пульс 76ударов в минуту, хорошего наполнения, ритмичный.
Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. В зеркалах: влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки конической формы. Наружный зев точечный. Выделения кровянистые, умеренные. Бимануально: матка в физиологическом положение, обычных размеров, плотная, подвижная. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Влагалищные своды свободны.

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Коагуляционный гемостаз

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное
Вид исследования – трансвагинальный.
Матка в срединном положении, отклонена кпереди. Контуры матки четкие, ровные. Размеры матки 42*35*45 мм, структура однородная. М-эхо 20 мм с нечеткими ровными контурами, повышенной эхогенности, с гипоэхогенными точечными включениями, аваскулярные при ЦДК. В полости матки в верхней трети визуализируется гиперэхогенное вытянутое образование с нечеткими ровными контурами и единичными локусами кровотока при ЦДК, размерами до 10 мм, исходящее из передней стенки.
Правый яичник - 21*31*23 мм, с четкими ровными контурами,10-12 фолликулов в срезе, от 3 до 5мм в диаметре.
Левый яичник - 20*30*22 мм, с четкими ровными контурами, 8-9 фолликулов в срезе, от 3 до 6 мм в диаметре.
Свободная жидкость в области малого таза не визуализируется.

Гистероскопия с РДВМ
Произведена гистероскопия жидкостная. Цервикальный канал не изменен. Полость матки расширена, не деформирована, слизистая бледно-розовой окраски, гипертрофирована. В верхней трети по передней стенке матки визуализируется полип размерами 12*5 мм. Выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки. Полипэктомия. Получен из цервикального канала умеренный соскоб. Из полости матки обильный соскоб, полип. Гистологическое исследование № 1523: железисто-кистозный полип эндометрия на фоне простой железистой гиперплазии эндометрия.

ВОПРОСЫ

1. К необходимым для постановки диагноза лабораторным исследованиям в данном случае относятся (выберите 2)
- лютеинизирующий гормон гипофиза в крови
- коагуляционный гемостаз
- общий (клинический) анализ крови развернутый
- глюкоза венозной крови натощак
- тиреотропный гормон в крови

2. К необходимому для постановки диагноза инструментальному методу исследования, в данном случае, относится
- жидкостная цитология шейки матки
- расширенная кольпоскопия
- мазок на флору
- ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное

3. Предполагаемым предварительным диагнозом в данной клинической ситуации является
- Злокачественное новообразование эндометрия
- Нерегулярные менструации неуточненные
- Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
- Полип тела матки

4. Патологией матки, в данном случае, может являться
- атипическая метаплазия эндометрия и полип цервикального канала
- внутриматочные синехии и интерстициально-субмукозный миоматозный узел
- полип эндометрия и гиперплазия эндометрия
- субмукозный миоматозный узел и перегородка полости матки

5. Необходимым дополнительным методом исследования, в данном случае, является
- гистероскопия с РДВМ
- биопсия экзоцервикса шейки матки
- фиброколоноскопия обзорная
- масс-спектрометрия влагалищного содержимого

6. К группе риска по развитию предрака эндометрия относятся пациентки, имеющие
- нормальный менструальный цикл, активную половую жизнь
- ановуляторные маточные кровотечения, ожирение, ановуляцию
- дисменорею, низкий индекс массы тела, более трех родов в анамнезе
- диспареунию и дисменорею, дефицит массы тела, аппендэктомию

7. Учитывая имеющуюся у пациентки гиперплазию эндометрия и полип, основной хирургической стратегией лечения будет
- резекция слизистой оболочки матки
- неселективная эмболизация маточных артерий
- абляция слизистой оболочки матки
- РДВМ, полипэктомия

8. Медикаментозная гемостатическая терапия кровотечения при гиперплазии эндометрия включает
- эноксапарин натрия и окситоцин
- диклофенак и окситоцин
- диклофенак и эноксапарин натрия
- транексамовую кислоту

9. Для проведения гормональной терапии гиперплазии эндометрия без атипии после хирургического лечения используют
- эстрадиола валерат
- тестостерона пропионат
- дидрогестерон
- метилпреднизолон

10. В дальнейшем динамическом наблюдении после лечения гиперплазии эндометрия пациентка нуждается в течении
- 1 месяца после отмены циклической гормональной терапии
- 4-6 месяцев стойкой нормализации менструального цикла
- 1 года стойкой нормализации менструального цикла
- 1-3 месяцев стойкой нормализации менструального цикла

11. Тяжелая физическая нагрузка после гистероскопии запрещена в течении
- 12-24 месяцев
- 3-5 дней
- 2-3 недель
- 1,5-2 месяцев

12. Контроль за эффективностью гормонального лечения необходимо осуществлять путем проведения
- УЗИ кишечника, кольпоскопии, посева из полости матки и цервикального канала
- УЗИ почек и мочевого пузыря, МРТ органов малого таза и брюшной полости, ректороманоскопии
- гистеросальпингографии, лапароскопии, посева отделяемого из влагалища, колоноскопии
- УЗИ матки и придатков, гистероскопии, аспирационной биопсии