УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация
Родильница Ф., 32 года, первые своевременные оперативные роды на сроке 37-38 недель. Послеродовое отделение, четвертые сутки. Родильница предъявляет жалобы.

Жалобы
На боль внизу живота, повышение температуры тела, озноб

Анамнез заболевания
Беременность протекала с угрозой прерывания, дважды проводилось стационарное лечение (в I и II триместрах), в 24 недели был установлен акушерский пессарий в связи с истмико-цервикальной недостаточностью, удален в 37 недель. На следующий день поступила с активной родовой деятельностью и ранним излитием околоплодных вод. Родоразрешена путем операции кесарево сечение экстренно в родах в связи с острой гипоксией плода. Длительность родов до экстренного оперативного вмешательства 8 часов, безводный промежуток 7 часов. Кесарево сечение проведено без технических сложностей, длительность операции 40 минут.

Анамнез жизни
Миопия слабой степени;
не курит, алкоголем не злоупотребляет;
профессиональных вредностей не имела;
аллергических реакций нет;
отец и мать здоровы.

Объективный статус
Состояние средней степени тяжести.
Рост 165 см, масса тела 67 кг.
Кожные покровы бледные, влажные.
Периферических отеков нет.
Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в 1 мин.
Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст.
Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые.
Грудью кормит.
Температура тела 38,7°С в локтевом сгибе.
Живот мягкий, доступный пальпации, болезненный в нижних отделах.
Перитонеальные симптомы отрицательные.
Высота стояния дна матки 14 см.
Область послеоперационного шва на передней брюшной стенке без патологии.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови

Гемостазиограмма

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Прокальцитониновый тест

Анализ мочи по Нечипоренко

Ультразвуковое исследование органов малого таза
Тело матки размерами 14,6 х 7,0 х 13,5 см. Размеры тела матки соответствуют дню послеродового периода. Передне-задний размер полости матки - на всем протяжении 0,8 см (за счет сгустков крови). Область операционного шва без особенностей. Патологических образований в области операционного шва не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.

ВОПРОСЫ

1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 5)
- гемостазиограмма
- биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
- анализ мочи по Нечипоренко
- прокальцитониновый тест
- общий анализ крови

2. Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются
- рентгенконтрастная внутривенная экскреторная урография
- ультразвуковое исследование органов малого таза
- магнитно-резонансная томография органов малого таза
- диагностическая лапароскопия с бактериальным посевом содержимого брюшной полости
- ультразвуковое исследование мочевыделительной системы
- ультразвуковое исследование молочных желез

3. Предполагаемым основным диагнозом в данной клинической ситуации является: Четвертые сутки после первых оперативных родов и
- Острый односторонний сальпингоофорит
- Инфекция мочевыводящей системы
- Послеродовый эндометрит
- Острый деструктивный аппендицит

4. Из дополнительных методов исследования можно назначить
- лапароскопию, рентгенографию легких, компьютерную томографию органов малого таза
- цистоскопию, ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов органов малого таза
- бактериологическое исследование лохий, магнитно-резонансную томографию органов малого таза
- маммографию в динамике, ультразвуковое исследование молочных желез

5. Основные лечебные мероприятия состоят из антибиотикотерапии и
- десенсибилизирующей терапии
- инфузионной, утеротонической терапии
- санации полости матки
- в/в введения озонированного физ.раствора

6. Этиотропным лечением в отношении данной пациентки является терапия
- антибактериальная
- десенсибилизирующая
- антипиретическая
- противовоспалительная

7. В качестве антибактериальной терапии у данной пациентки будут применяться
- карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем, эртапенем, дорипенем)
- макролиды (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, эритромицин)
- ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)
- цефалоспорины I-II поколений (цефазолин, цефуроксим)

8. При отсутствии улучшения состояния в течение 48 часов необходимо произвести
- смену антибактериальной терапии
- рентгенографию легких в прямой и боковой проекциях
- экстренную экстирпацию матки с придатками
- метропластику в сочетании с установкой дренажей

9. При проведении антибактериальной терапии в течение пяти дней следует провести профилактику грибковых инфекций
- флуконазолом 150 мг внутривенно через день
- пимафуцином вагинально в течение трех дней
- флуконазолом 150 мг внутривенно ежедневно
- флуконазолом 150 мг внутривенно однократно

10. К факторам риска развития послеродового эндометрита у данной пациентки относится
- длительность безводного промежутка свыше 12 часов
- экстрагенитальная патология стертого течения
- длительность операции свыше 15 часов
- акушерский пессарий

11. Дифференциальную диагностику эндометрита следует проводить с
- острой задержкой мочи, дивертикулитом сигмовиной кишки
- инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом
- разрывом кисты яичника, некрозом миоматозного узла
- ущемлением паховой грыжи, кишечной непроходимостью

12. На фоне комплексной терапии отмечено клинико-лабораторное улучшение, пациентка планировалась к выписке. После посещения родственников на фоне продолжающейся антибактериальной терапии вновь отмечено повышение температуры до 38С, сопровождающееся ломотой в теле. При повторном обследовании отрицательной лабораторной динамики не выявлено. Вероятным диагнозом является
- пиелонефрит
- грипп
- эндометрит
- туберкулез