УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация
Беременная 36 лет самотеком обратилась в приемное отделение. Срок беременности 33 недели 5 дней.

Жалобы
На умеренный кожный зуд кистей и стоп, усиливающийся в вечернее время; эмоциональную лабильность; слабое шевеление плода.

Анамнез заболевания
Кожный зуд появился около двух недель назад, за медицинской помощью не обращалась, лекарственные препараты не принимала.

Анамнез жизни
Детские инфекции: ветряная оспа, красуха.
Хронические заболевания - синдром Жильбера.
Гинекологические заболевания отрицает.

Акушерский анамнез:
I беременность – данная, наступила самопроизвольно.
Течение данной беременности по триместрам:
I триместр – без особенностей. Генетический скрининг – норма.
II триместр – без особенностей.
III триместр – в 30 недель повышение АЛТ до 50 Ед/л, АСТ до 62 Ед/л, общие желчные кислоты 5,5 мкмоль/л. Врачом женской консультации рекомендовано обильное питье, консультация терапевта, контроль печеночных ферментов и общих желчных кислот в динамике. УЗИ плода в 30 недель- Беременность 30 недель 2 дня. Головное предлежание. Умеренное многоводие.
Общая прибавка веса - 10 кг.

Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное.
Головной боли нет, зрение ясное.
В области кистей и стоп имеются единичные экскориации.
Пульс 78, АД прав рука 115/70, левая рука 110/75.
Дыхание везикулярное.
Тоны сердца ритмичные.
Молочные железы мягкие, соски не изменены.
Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Физиологические отправления в норме.
Отеков нет.

Наружное акушерское обследование: Матка при пальпации не возбудима, безболезненная, с ровными четкими контурами. Положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода 126-142 ударов в минуту, ясное, ритмичное. ВДМ = 30 см. ОЖ = 87 см.
Предполагаемый масса плода по Жорданиа: 2610г.
Размеры таза: Distantia Spinarum 26 см; Distantia Cristarum 28 см; Distantia Trochanterica 31 см; Conjugata externa 21 см.

Уровень общих желчных кислот

Биохимический анализ крови

Клинический анализ крови

Ультразвуковое исследование плода и допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока
Беременность 33 недели 5 дней. Один живой плод, в продольном положении, головном предлежании. Размеры плода соответствуют сроку беременности 31 недели. Маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки в норме.

УЗИ печени и желчевыводящих путей
Размеры печени не увеличены, эхогенность печёночной ткани однородная. Желчный пузырь обычных размеров, стенка однородная.

ВОПРОСЫ

1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются определение (выберите 3)
- показателей онкомаркеров CA125, 19-9 в сыворотке крови
- уровня общих желчных кислот
- клинического анализа крови
- количественного содержания в 1 мл мочи эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров (анализ мочи по Нечипоренко)
- количественного определение белка в разовой порции мочи
- биохимического анализа крови

2. Необходимыми инструментальными методами обследования для определения дальнейшей тактики ведения пациентки являются (выберите 2)
- УЗИ сосудов нижних конечностей
- рентгенография органов грудной клетки
- УЗИ печени и желчевыводящих путей
- оценка функции внешнего дыхания
- ультразвуковое исследование плода и допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока

3. На основании результатов обследования наиболее вероятным диагнозом у данной пациентки является: Беременность
- 33 недели 5 дней. Головное предлежание. Задержка роста плода II степени. Внутрипеченочный холестаз беременных
- 31 неделя 4 дня. Хроническая гипоксия плода
- 31 неделя 6 дней. HELLP-синдром
- 32 недели 1 день. Острая жировая дистрофия печени

4. Для оценки состояния плода обязательным является проведение
- кардиотокографии плода
- ультразвукового исследования сердца плода
- самоподсчета шевелений плода
- трансабдоминального амниоцентеза

5. Учитывая задержку роста плода II степени при сроке беременности 33 недели 5 дней, первым по порядку лечебно-профилактическим мероприятием является проведение
- профилактики РДС плода
- магнезиальной терапии в непрерывном режиме
- инфузионной терапии коллоидными растворами и препаратами альбумина
- инфузионной терапии кристаллоидными растворами и инфузией свежезамороженной плазмы

6. Рекомендованной к применению схемой проведения профилактики РДС плода является раствор Дексаметазона
- в/м по 8 мг через 8 часов (общий курс 24 мг)
- в/м по 6 мг через 5 часов (общий курс 12 мг)
- в/в по 12 мг через 24 часов (общий курс 36 мг)
- в/в по 4 мг через 12 часов (общий курс 8 мг)

7. Возможным спектром лечебных мероприятий, направленных на улучшение реологических свойств крови и профилактику декомпенсации плацентарной недостаточности, у беременных с хронической гипоксией плода является
- антимикробные препараты местного и системного применения
- производные прегнена и транексамовая кислота
- гексопреналина сульфат и производные фенилалкиламина
- низкомолекулярные гепарины и ацетилсалициловая кислота

8. Препаратом первой линии для плановой терапии внутрипеченочного холестаза беременных является
- активированный уголь 0.5 г 3 раза в сутки
- препарат урсодезоксихолевой кислоты 15-20 мг/кг сутки
- кислота липоевая 0.025г 3 раза в сутки
- артишока листьев экстракт 200мг 3 раза в сутки внутрь

9. При неэффективности препаратов урсодезоксихолевой кислоты в стандартных дозах препаратом выбора для комбинированной терапии является
- альбумин 10% раствор внутривенно капельно
- s-аденозилметионин
- транексамовая кислота внутривенно капельно
- метилдопа внутрь

10. Наиболее оптимальным сроком для динамического контроля ультразвуковой фетометрии при задержке роста плода является
- 4 недели
- 2 недели
- ежедневно
- не нуждается в динамическом наблюдении

11. Оптимальным сроком для родоразрешения при положительном эффекте от проводимой терапии и отсутствии нарастания степени ЗРП и выраженных нарушений состояния плода является
- 37-38 недель
- 40 недель
- экстренное родоразрешение на любом сроке
- 35-36 недель

12. Правильной тактикой ведения данной пациентки является
- экстренное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения
- индукция родов в течение последующей недели
- динамическое наблюдение в стационаре первой А группы
- амбулаторное наблюдение по месту жительства