УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация
На очередной прием к врачу женской консультации обратилась пациентка 29 лет на сроке беременности 24 недели.

Жалобы
На ощущение сухости во рту, жажду, зуд в области наружных половых органов.

Анамнез заболевания
Жажда и ощущение сухости во рту появились неделю назад. Указанные симптомы пациентка связала с наличием сухого воздуха в помещении с момента начала отопительного сезона. Три дня назад к вышеописанным жалобам присоединился зуд в области наружных половых органов.

Анамнез жизни
Из соматических заболеваний пациентка указала на дискинезию желчевыводящих путей, диагностированную 8 лет назад.
Менструальная функция не нарушена. Состоит в браке. От беременности предохранялась с помощью прерванного полового акта. Гинекологические заболевания отрицает.
Из данных семейного анамнеза, известно, что бабушка пациентки страдает сахарным диабетом II типа.
Первая беременность 5 лет назад завершилась своевременными родами через естественные родовые пути, родился мальчик массой 4480 г, ростом 54 см. Роды осложнились развитием вторичной слабости родовой деятельности и разрывом промежности II степени с последующей перинеоррафией.
Настоящая беременность – вторая, протекает с избыточной прибавкой массы тела (10 кг с момента постановки на учет по беременности на сроке 6-7 недель).

Объективный статус
Рост 168 см, вес 102 кг (ИМТ - 36,1 кг/м²).
Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Язык чистый, сухой. Отмечается пастозность голеней и стоп, передней брюшной стенки, кистей рук.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Пульс 82 удара в минуту. АД - 125/80 (D), 130/80 (S) мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status obstetricus: размеры таза 27-30-34-22 см. Высота стояния дна матки 28 см, окружность живота на уровне пупка 100 см. Матка в нормальном тонусе, не возбудима и безболезненна при пальпации. Положение плода неустойчивое. Сердцебиение плода несколько приглушено, ритмичное, 145 ударов в минуту, выслушивается слева от средней линии живота на 2 см ниже пупка.
Per vaginum: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Отмечается некоторая гиперемия в области больших и малых половых губ, а также слизистой преддверия влагалища. Влагалище емкое. Шейка матки отклонена кзади, плотная, длиной 3,0 см, наружный зев закрыт. Предлежащая часть плода пальпируется через своды влагалища, расположена высоко над входом в малый таз. Мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей слизистые, молочно-белого цвета, умеренные.

Пероральный глюкозотолерантный тест

Биохимический анализ крови

Клинический анализ крови

Клинический анализ мочи

Иммунологический анализ крови

Определение резусной принадлежности крови
Резус-фактор – положительный

УЗИ матки и плода
Плод – один, в косом положении (головка внизу слева). ЧСС – 145 ударов в минуту. Подвижность – сохранена. Фетометрия: БПР – 68 мм, ОГ – 256 мм, ОЖ – 234 мм, ДБ – 50 мм, ПМП – 1058 г. Плод по размерам соответствует сроку 27-28 недель беременности. Плацента расположена по передней стенке матки, нижний край плаценты на 5,3 см выше области внутреннего зева, степень зрелости плаценты (G) – 0-I. Околоплодных вод – многоводие (ИАЖ – 256 мм).
Заключение: Беременность 24 недели. Косое положение плода. Тенденция к макросомии. Многоводие.

Rg-графию органов грудной клетки
На обзорных Rg-граммах органов грудной клетки в двух проекциях легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не усилен. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Тень органов средостения в пределах возрастных норм.
Заключение: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N). Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен. Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена в размерах, эхо-структура однородная.
Заключение: При УЗ-исследовании органов брюшной полости патологических изменений не выявлено.

Расширенная кольпоскопия
Шейка матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью, нормальной величины, цилиндрическая, влагалищная часть представлена многослойным плоским эпителием с зоной перехода в цилиндрический эпителий в области наружного зева; наружный зев – щелевидный; сосудистая сеть – подэпителиальная. После обработки 3% раствором уксусной кислоты влагалищная часть шейки матки бледно-розовой окраски, атипических сосудов и участков ацето-белого эпителия не обнаружено. При проведении пробы Шиллера (обработка влагалищной части шейки матки раствором Люголя) окраска равномерная, йод-негативных участков не обнаружено.
Заключение: Нормальная кольпоскопическая картина.

ВОПРОСЫ

1. С целью постановки диагноза данной пациентке в рамках лабораторного обследования необходимо провести (выберите 2)
- биохимический анализ крови
- пероральный глюкозотолерантный тест
клинический анализ крови
клинический анализ мочи
иммунологический анализ крови
определение резусной принадлежности крови

2. С целью диагностики осложнений настоящего заболевания у данной пациентки в рамках инструментального обследования следует провести
- УЗИ матки и плода
- Rg-графию органов грудной клетки
- УЗИ органов брюшной полости
- расширенную кольпоскопию

3. В качестве диагноза, основанного на результатах осмотра данной пациентки, а также показателях лабораторных и инструментальных методов исследования, можно предположить диагноз
- Гестационный сахарный диабет
- Манифестный сахарный диабет
- Глюкозурия беременных
- Сахарный диабет II типа

4. Вы назначили пациентке проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с целью диагностики нарушения углеводного обмена во время беременности с использованием сухой глюкозы в количестве _____ г
- 75
- 50
- 100
- 150

5. При соответствии уровня глюкозы венозной плазмы категории манифестного (впервые выявленного) сахарного диабета данную пациентку необходимо немедленно направить к
- эндокринологу
- терапевту
- врачу общей практики
- клиническому фармакологу

6. Проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у данной пациентки НЕ противопоказано при наличии
- одноплодной и многоплодной беременности
- острого инфекционного заболевания
- индивидуальной непереносимости глюкозы
- обострении хронического панкреатита

7. При проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у данной пациентки уровень глюкозы венозной плазмы оценивается после проведения нагрузки глюкозой с интервалами
- 1 ч и 2 ч
- 1 ч и 3 ч
- 30 мин и 1 ч
- 30 мин и 2 ч

8. При получении результатов глюкозы венозной плазмы у данной пациентки через 1 ч после проведения нагрузки глюкозой в рамках перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) 9,7 ммоль/л следует тест
- продолжить и еще через 1 ч произвести последний забор крови
- продолжить и произвести еще два забора крови: через 1 ч и через 2 ч
- прекратить и выставить диагноз «Гестационный сахарный диабет»
- прекратить и выставить диагноз «Манифестный сахарный диабет»

9. Ведение данной пациентки включает диетотерапию с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров, дозированные аэробные физические нагрузки, а также
- ведение дневника самоконтроля гликемии
- назначение пероральных сахароснижающих препаратов
- проведение курсов инфузионной терапии
- обязательную трехкратную госпитализацию в стационар

10. Показанием к проведению инсулинотерапии у данной пациентки может выступить невозможность достижения целевых уровней гликемии в течение 1-2 недель самоконтроля, а также
- наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ
- непереносимость пероральных сахароснижающих препаратов
- наличие существовавшего ранее сахарного диабета II типа
- наличие сахарного диабета у кровных родственников

11. Расширение показаний к плановому кесареву сечению у данной пациентки целесообразно во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) при наличии
- признаков диабетической фетопатии
- патологической прибавки массы тела
- избытка амниотической жидкости
- нарушения жирового обмена

12. Вам необходимо провести плановое родоразрешение данной пациентки не позднее _______ недель гестации
- 38-39
- 33-34
- 36-37
- 40-41