УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация
Бригада скорой медицинской помощи прибыла по вызову к первобеременной пациентке 34 лет.

Жалобы
На головную боль, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье.

Анамнез заболевания
Со слов, тошнота и чувство тяжести в правом подреберье появились 3 часа назад. Данные ощущения пациентка связала с погрешностью в диете: накануне она ела жирную и жареную пищу. Самостоятельно приняла 2 таблетки препарата Панкреатин (Мезим), без эффекта. Через 2 часа к вышеуказанным симптомам присоединилась головная боль, в связи с чем пациентка вызвала бригаду скорой помощи.

Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает ветряную оспу (в детстве), «простудные» заболевания, хронический гастрит, хронический холецистит.
Менархе в 13 лет, менструальная функция не нарушена.
Гинекологические заболевания отрицает.
В качестве метода контрацепции в течение последних 5 лет принимала монофазные КОК (комбинированные оральные контрацептивы).
Настоящая беременность – первая, наступила самостоятельно, через 4 месяца после отмены КОК. Беременность протекала без осложнений до 35 недель, когда впервые стали появляться отеки голеней и стоп. В 36 недель на приеме у врача женской консультации зафиксирован подъем цифр АД до 145/90 мм рт. ст. Выписано направление на общий анализ мочи, которую пациентка, со слов, сдать не успела, а также рекомендован к применению препарат Метилдопа (Допегит) по 250 мг 3 раза в день, который пациентка не принимала по причине удовлетворительного самочувствия. В течение последней недели беременная отметила нарастание отеков с появлением их на кистях рук, передней брюшной стенке и лице, а также снижение количества выделяемой мочи.
Общая прибавка массы тела за беременность составила 18 кг.

Объективный статус
Общее состояние тяжелое.
Рост 160 см. Вес 90 кг (ИМТ 35,15 кг/м²).
Пациентка несколько заторможена, на вопросы отвечает с трудом.
Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, чистые.
Язык не обложен, сухой. Область зева не гиперемирована.
Отмечаются выраженные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки, лица.
Пульс 92 удара в минуту, повышенного напряжения. АД 165/115 мм рт. ст. (на левой руке) и 165/110 мм рт. ст. (на правой руке).
Температура тела 36,7°С.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча концентрированная. Диурез снижен.
Стул оформленный, обычного цвета, 1 раз в 2 суток (тенденция к запорам).
Выделения из половых путей светлые, слизистые.
Status obstetricus: высота стояния дна матки – на два пальца выше середины расстояния между пупком и мечевидным отростком (гестационный срок при расчете с первого дня последней менструации – 38 недель). Матка в нормальном тонусе, безболезненна при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 105-110 ударов в минуту.

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Мазок из влагалища на флору

Клинический анализ мочи

Экспресс-диагностику на ВИЧ-инфекцию
Антител к ВИЧ не выявлено

Определение группы крови и резус-фактора
Группа крови – А (II) – вторая, резус фактор – положительный

Ультразвуковая фетометрия
Фетометрия плода: бипариетальный размер головы (БПР) 84 мм, окружность головы (ОГ) 305 мм, окружность живота (ОЖ) 289 мм, длина бедренной кости (ДБК) 65 мм. Плод развит непропорционально. Размеры плода соответствуют: БПР, ОГ, ДБК – 35-36 недель беременности; ОЖ – 34-35 недель беременности. Предполагаемая масса плода 2430 г.
Заключение: Синдром задержки роста плода 2 степени.

Расчет амниотического индекса
Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) = 60 мм (6 см).
Заключение: Умеренное маловодие.

Кардиотокографическое исследование
Базальный ритм – 105-110 ударов в минуту, вариабельность (амплитуда мгновенных осцилляций) – 3-4 удара в минуту, акцелераций – не выявлено (отрицательный нестрессовый тест), децелераций – не выявлено.
Заключение: Подозрительный тип КТГ в модификации FIGO (2018).

Эзофагогастродуоденоскопия
Заключение: Отмечается недостаточность кардии.
Рентгеноскопия органов брюшной полости
Заключение: Патологических изменений не выявлено.

Ультразвуковое исследование почек
Заключение: УЗИ-признаков патологических изменений почек не выявлено.

ВОПРОСЫ

1. На основании жалоб и результатов осмотра данной пациентки в качестве основного диагноза следует предположить
- Тяжелую преэклампсию
- Умеренно выраженную преэклампсию
- Гестационную артериальную гипертензию
- Обострение хронического холецистита

2. Врачу скорой медицинской помощи необходимо госпитализировать данную пациентку в акушерский стационар предпочтительно 3 уровня, назначить гипотензивный препарат и
- внутривенную инфузию раствора сульфата магния (MgSO4)
- внутримышечную инъекцию раствора метамизола натрия (анальгин)
- сублингвальный прием петлевого диуретика (фуросемид)
- пероральный прием раствора натрия гидрокарбоната (пищевой соды)

3. Оптимальной тактикой врача приемного отделения акушерского стационара является госпитализация данной пациентки в
- отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
- отделение патологии беременности (ОПБ)
- операционную для экстренного родоразрешения
- родовой блок для проведения индукции родов

4. Врачу акушеру, принимающему данную пациентку в стационар, необходимо вызвать в приемное отделение врача анестезиолога-реаниматолога в связи с наличием у пациентки
- высокого АД
- высокого ЧСС
- тошноты
- олигурии

5. К лабораторным методам обследования, необходимым для определения степени тяжести возникшего осложнения у данной пациентки, следует отнести (выберите 3)
- клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
- клинический анализ мочи
- мазок из влагалища на флору
- экспресс-диагностику на ВИЧ-инфекцию
- определение группы крови и резус-фактора

6. В качестве инструментальных методов обследования, необходимых для подтверждения диагноза у данной пациентки, необходимо провести (выберите 3)
- ультразвуковую фетометрию
- расчет амниотического индекса
- кардиотокографическое исследование
- эзофагогастродуоденоскопию
- рентгеноскопию органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование почек

7. Препаратом первой линии для лечения гипертензивного синдрома, развившегося в рамках возникшего осложнения беременности у данной пациентки, является
- метилдопа (альфа 2-адреномиметик)
- нифедипин (блокатор кальциевых каналов)
- метопролол (бетта-адреноблокатор)
- клонидин (агонист альфа2-адренорецепторов и центральных имидазолиновых рецепторов)

8. Продолжение инфузии раствора сульфата магния показано данной пациентке с целью профилактики развития
- судорожного синдрома
- гипертонического криза
- отека легких
- почечной недостаточности

9. Рациональной акушерской тактикой дальнейшего ведения данной пациентки является
- родоразрешение после стабилизации состояния пациентки
- проведение операции кесарева сечения в экстренном порядке
- пролонгирование беременности после стабилизации состояния
- проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плода

10. Предпочтительным методом обезболивания данной пациентки при проведении родоразрешения является
- регионарная аналгезия или анестезия
- эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами
- внутривенное введение опиоидных анальгетиков
- внутримышечное введение транквилизаторов

11. К факторам риска, поспособствовавшим развитию грозного осложнения беременности у данной пациентки, следует отнести
- избыточный вес
- погрешности в диете
- использование КОК
- одноплодную беременность

12. При ведении у данной пациентки следующей беременности с целью профилактики преэклампсии рекомендован прием
- аспирина
- канефрона
- гепарина
- витаминов