УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация
Беременная 32 лет обратилась в женскую консультацию со сроком беременности 35 недель 2 дня, дихориальной диамниотической двойней.

Жалобы
Жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.

Анамнез заболевания
В женской консультации наблюдается с 11 недель беременности. На скрининге первого триместра диагностирована дихориальная диамниотическая двойня.
I триместр: угрожающий аборт в 8 недель (амбулаторное лечение); ТТГ 2,97 мМЕ/мл, по поводу чего принимает препараты гормонов щитовидной железы, прогестерона, витамины.
II триместр: угрожающий выкидыш в 18 недель – стационарное лечение. В 21 неделю 4 дня произведена хирургическая коррекция ИЦН, анемия легкой степени – препараты железа, прогестерона, витамины.
III триместр: принимает витамины.

Анамнез жизни
детские инфекции отрицает;
осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени;
субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации.
Гинекологические заболевания:
2012г – лапаротомия, тубэктомия слева, геморрагический шок 1 степени (кровопотеря 2000 мл) – гемотрансфузия;
2014г – лапаротомия, тубэктомия справа, геморрагический шок 1 ст (кровопотеря 1500 мл) - гемотрансфузия. Простые серозные кисты обоих яичников. Левосторонний хронический периоофорит и перисальпингит (к стенке кистозного образования левого яичника припаяны фимбрии маточной трубы);
2018г. – гистероскопия, РДВ стенок полости матки, открытая лапароскопия, адгезиолизис, удаление кисты культи левой маточной трубы, резекция правого яичника (спаечный процесс III-IV степени. Бесплодие II. Серозная цистаденома правого яичника. Эндометриоидные очаги правого яичника. Киста культи левой маточной трубы. В соскобах: слизистая тела матки утолщена, средней стадии пролиферации с очаговой гиперплазией базального слоя, фрагменты эндоцервикса.
Акушерский анамнез:
I беременность – нарушенная внематочная беременность в 7 недель, лапаротомия - тубэктомия слева;
II беременность – нарушенная внематочная беременность в 7 недель, лапаротомия - тубэктомия справа;
III беременность –данная беременность после первой попытки ЭКО в естественном цикле, перенос двух пятидневных эмбрионов. Дихориальная, диамниотическая двойня.

Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 82, АД правой руки 110/75, левой руки 110/80. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Клинический анализ крови

Определение группы крови, резус-принадлежности

Анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов

Биохимический анализ крови (АЛТ,АСТ,ЩФ,ЛДГ)

УЗИ+допплерометрия
Срок беременности 35 нед. 2дн. Дихориальная диамниотическая двойня.
Первый живой плод справа в головном предлежании, продольном положении.
Головка плода низко. Размеры плода соответствуют сроку беременности. Нарушение плодово-плацентарного кровотока первого плода - тип кровотока 1.
Второй живой плод слева в тазовом предлежании, продольном положении.
Фето-плацентарный кровоток в норме.

КТГ
КТГ в пределах нормы.

Измерение церебро-плацентарного соотношения плодов
ЦПО первого плода 2,0
ЦПО второго плода 1,75

ВОПРОСЫ

1. К необходимым методам клинико-лабораторного обследования данной беременной при первом обращении в женскую консультацию относят (выберите 4)
- анализ мочи по Нечипоренко
- определение группы крови, резус-принадлежности
- анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV
- клинический анализ крови
- биохимический анализ крови (АЛТ,АСТ,ЩФ,ЛДГ)
- микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов

2. Необходимыми методами обследования для определения дальнейшей тактики ведения пациентки являются (выберите 2)
- плацентометрия
- измерение церебро-плацентарного соотношения плодов
- КТГ
- цервикометрия
- маркеры преэклампсии
- УЗИ+допплерометрия

3. На основании результатов обследования предполагаемый диагноз: Беременность 35 недель 2 дня. ЭКО. Дихориальная, диамниотическая двойня. Головное предлежание 1-го плода
- ИЦН, швы на шейке матки. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Высокий боковой разрыв плодного пузыря
- I период родов. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени
- Предвестники родов. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Первородящая 32 лет
- Угрожающие преждевременные роды. ИЦН, швы на шейке матки. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Первородящая 32 лет

4. Оптимальной тактикой ведения данной пациентки является
- наблюдение в условиях дневного стационара
- амбулаторное наблюдение
- проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности в условиях стационара
- проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности в амбулаторных условиях

5. Оптимальным сроком для проведения трансвагинальной цервикометрии с целью прогнозирования преждевременных родов является _____ недель/недели
- 23-24
- 19-20
- 25-27
- 15-17

6. Оптимальным сроком родоразрешения данной пациентки является ______ недель
- 39-40
- 35-36
- 37-38
- 38-39

7. Оптимальным методом родоразрешения в данном случае является
- роды через естественные родовые пути
- оперативное влагалищное родоразрешение
- роды через естественные родовые пути, кесарево сечение на втором плоде
- родоразрешение путем операции кесарево сечение

8. Тактика ведения родов данной пациентки после рождения первого плода включает проведение
- амниотомии, экстракции плода за тазовый конец
- амниотомии, ведение родов через естественные родовые пути с оказанием пособия по Цовьянову
- амниотомии, наружного поворота второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗ-исследования, родоразрешение через естественные родовые пути
- операции кесарево сечение в экстренном порядке в связи с тазовым предлежанием второго плода

9. При ведении родов через естественные родовые пути проведение кардиомониторного контроля
- показано только для второго плода после рождения первого
- не показано
- показано в непрерывном режиме для обоих плодов
- рекомендовано только во втором периоде родов

10. Наиболее вероятным осложнением в последовом и раннем послеродовом периоде у данной пациентки является
- полное плотное прикрепление плаценты
- выворот матки
- тромбоэмболия легочной артерии
- гипотоническое кровотечение

11. Оптимальной частотой посещения женской консультации беременной с неосложненным течением многоплодной беременности до 28 недель беременности является
- 2 раза в месяц
- 1 раз в 4 недели
- 1 раз в месяц
- еженедельно

12. Оптимальной кратностью проведения ультразвукового исследования при дихориальной многоплодной беременности является
- с 16 недель – 1 раз в 4 недели
- с 16 недель – 1 раз в 2 недели
- с 16 недель – 1 раз в 5 недель
- с 16 недель – 1 раз в 3 недели